Inschrijven vóór 31 oktober 2017.

Inschrijving enkel geldig na storting van het bedrag op rekening BE63 4574 5024 5108 met vermelding naam.

Uw persoonlijke gegevens:

Naam:
Adres:
E-mail:
Wij komen eten op	zaterdag 4 november 2017 (18u-22u) zondag 5 november 2017 (12u-14u) zondag 5 november 2017 (18u-22u)

Kies hieronder de gerechten en hoeveelheden die u wenst te bestellen:

	Aantal	Prijs	Totaal
Mosselen friet		22 €	€
Mosselen brood		22 €	€
Kipfilet friet - appelmoes		10 €	€
Kipfilet friet - provençaalse saus		10 €	€
Stoofvlees friet		12 €	€
Koninginnehapje		10 €	€
Koninginnehapje (kinderportie)		8 €	€
Koude schotel vis		14 €	€
Vispannetje		12 €	€
Hamburger friet (1 stuk)		3 €	€
Hamburger friet (2 stuks)		6 €	€
Vegetarische burger met friet		10 €	€
Totaal:			€

Betaling op rekeningnummer BE63 4574 5024 5108 t.a.v. K. Orly Hasselt vzw
Betaling aan de kassa